血栓閉塞性脈管炎(thromboangiitis

obliterans，TAO)是一種以周圍血管炎癥和閉塞為特點(diǎn)的疾病，主要累及四肢中、小動(dòng)、靜脈，尤以下肢為甚。絕大多數(shù)患者為青壯年男性吸煙者。

癥狀：

(一)疼痛

疼痛是本病最突出的癥狀。病變?cè)缙?，由于血管痙攣，血管壁和周圍組織神經(jīng)末梢受到刺激而使患肢(趾、指)出現(xiàn)疼痛、針刺、燒灼、麻木等異常感覺。隨著病變進(jìn)一步發(fā)展，肢體動(dòng)脈狹窄逐漸加重，即出現(xiàn)缺血性疼痛。輕者行走一段路程以后，患肢足部或小腿脹痛，休息片刻疼痛即能緩解，再次行走后疼痛又會(huì)出現(xiàn)，這種現(xiàn)象稱為間歇性跛行。產(chǎn)生間歇性跛行的機(jī)理一般認(rèn)為是血液循環(huán)障礙時(shí)，肌肉運(yùn)動(dòng)后乳酸等酸性代謝產(chǎn)物積聚，刺激局部神經(jīng)末梢引起疼痛。也有人認(rèn)為，動(dòng)脈狹窄或閉塞后，動(dòng)脈壓降低，肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)，肌肉收縮所產(chǎn)生的壓力超過肌肉內(nèi)動(dòng)脈的壓力，使局部血流顯著減少，從而引起患肢疼痛。重者即使肢體處于休息狀態(tài)，疼痛仍不能緩解，稱為靜息痛。此時(shí)疼痛劇烈、持續(xù)，尤以夜間為甚。患肢抬高疼痛加重，下垂后則略有緩解。患者常屈膝抱足而坐，或?qū)⒒贾麓褂诖才?，以減輕患肢疼痛，形成血栓閉塞性脈管炎的典型體位。一旦患肢發(fā)生潰瘍、壞疽、繼發(fā)感染，疼痛更為劇烈。

(二)發(fā)涼，皮溫降低

患肢發(fā)涼、怕冷，對(duì)外界寒冷敏感是血栓閉塞性脈管炎常見的早期癥狀。隨著病情的發(fā)展，發(fā)涼的程度加重，并可出現(xiàn)動(dòng)脈閉塞遠(yuǎn)端的肢體皮膚溫度降低。

(三)皮膚色澤改變患肢缺血常使皮膚顏色呈蒼白色，肢體抬高后更為明顯。下述試驗(yàn)有助于了解肢體循環(huán)情況：

①指壓試驗(yàn)：指壓趾(指)端后觀察局部皮膚或甲床毛細(xì)血管充盈情況，如果松壓后5秒鐘皮膚或甲床仍呈蒼白或瘀紫色，表示動(dòng)脈供血不足。

②肢體抬高試驗(yàn)：抬高肢體(下肢抬高70～80°，上肢直舉過頭)，持續(xù)60秒，如存在肢體動(dòng)脈供血不足，皮膚呈蒼白或蠟白色。下垂肢體后，皮膚顏色恢復(fù)時(shí)間由正常的10秒延長(zhǎng)到45秒以上，且顏色不均呈斑片狀。肢體持續(xù)處于下垂位時(shí)，皮膚顏色呈潮紅或瘀紫色。

③靜脈充盈時(shí)間：抬高患肢，使靜脈排空、癟陷，然后迅速下垂肢體，觀察足背淺表靜脈充盈情況。如果靜脈充盈時(shí)間大于15秒，表示肢體動(dòng)脈供血不足。此外，部分患者受寒冷刺激或情緒波動(dòng)，可出現(xiàn)雷諾綜合征，表現(xiàn)為指(趾)皮膚蒼白、青紫、潮紅間歇性改變。

診斷：

1、絕大多數(shù)為青壯年男性，20～40歲最為多見。多有長(zhǎng)期、大量吸煙史;

2、存在不同程度的肢體慢性缺血臨床表現(xiàn)。患肢腘動(dòng)脈或肱動(dòng)脈以下動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失;

3、可伴有反復(fù)發(fā)作的游走性血栓性淺靜脈炎;

4、一般無高血壓、高血脂、糖尿病和其他臟器動(dòng)脈硬化表現(xiàn)。

治療：

(一)一般治療

1。堅(jiān)持戒煙

是血栓閉塞性脈管炎的治療關(guān)鍵。本病的預(yù)后很大程度上決定于患者是否堅(jiān)持戒煙。其他治療措施能否取得療效也與是否堅(jiān)持戒煙密切相關(guān)。避免寒冷、潮濕、外傷和注意患肢適當(dāng)保暖有助于防止病變進(jìn)一步加重和出現(xiàn)并發(fā)癥。但也不宜采用患肢局部熱敷，以免增加組織氧耗量，造成患肢缺血壞疽。

2?；贾\(yùn)動(dòng)練習(xí)(Buerger運(yùn)動(dòng))有助于促進(jìn)患肢側(cè)支循環(huán)建立，增加患肢血供。方法是，平臥位，患肢抬高45°，維持1～2分鐘。然后坐起，患肢下垂床邊2～5分鐘，并作足部旋轉(zhuǎn)、伸屈運(yùn)動(dòng)10次。最后將患肢放平休息2分鐘。每次重復(fù)練習(xí)5回，每日練習(xí)數(shù)次。

(二)藥物治療

1、可選用的中草藥制劑：

(1)毛冬青

(2)復(fù)方丹參針劑

2、血管擴(kuò)張藥

具有解除動(dòng)脈痙攣，擴(kuò)張血管的作用。適用于第一、第二期患者。對(duì)于動(dòng)脈完全閉塞的患者，有人認(rèn)為血管擴(kuò)張藥不但不能擴(kuò)張病變的血管，反而由于正常血管的"竊血"作用加重患肢缺血。常用藥物有：芐唑啉(妥拉蘇林)，25mg，

口服，每日3次或25mg，肌注，每日2次。煙酸，50mg，口服，每日3次。鹽酸罌粟堿，30mg，

口服或皮下注射，每日3次。采用動(dòng)脈內(nèi)注射妥拉蘇林、654-2、普魯卡因等藥物能提高療效，但需反復(fù)穿刺動(dòng)脈，可造成動(dòng)脈損傷或痙攣，臨床應(yīng)用受到限制。

3、前列腺素

具有擴(kuò)張血管和抑制血小板作用。治療血栓閉塞性脈管炎取得良好效果。常用給藥途徑為動(dòng)脈注射和靜脈滴注。國(guó)內(nèi)報(bào)道采用前列腺素E1(PGE1100～200mg，靜脈滴注，每日1次治療血栓閉塞性脈管炎，有效率為80。8%。前列腺環(huán)素(PGI2)具有更強(qiáng)的擴(kuò)張血管和抑制血小板作用，但因其半衰期短，性能不穩(wěn)定，臨床應(yīng)用療效不肯定。

4、己酮可可堿(pentoxifylline，trental)能降低血液粘滯度，增加紅細(xì)胞變形性，使其能夠通過狹窄的血管，從而提高組織灌注量。常用劑量：400mg，

口服，每日3～4次。連續(xù)服藥1～3月或長(zhǎng)期服用。國(guó)外報(bào)道服藥后能減輕靜息痛和間歇性跛行，促進(jìn)潰瘍愈合。治療肢體動(dòng)脈閉塞性疾病有效率達(dá)95%。

5、蝮蛇抗栓酶從蝮蛇蛇毒提取的具有降低纖維蛋白原和血液粘滯度的物質(zhì)。

6、激素激素治療意見尚不統(tǒng)一。

7、二氧化碳

能使血管平滑肌電活動(dòng)減弱或消失，使血管壁處于松弛狀態(tài)使血管擴(kuò)張。動(dòng)脈內(nèi)注射二氧化碳能擴(kuò)張血管、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。一般采用95%二氧化碳2ml/kg體重股動(dòng)脈注射或0。3ml/kg體重肱動(dòng)脈注射。每周1次，4～8次為1療程，一般治療1～2療程。國(guó)內(nèi)報(bào)道療效優(yōu)良率為75。7%。

(三)手術(shù)治療

1、交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)和腎上腺部分切除術(shù)交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)能解除血管痙攣，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善患肢血供。適用于第一、第二期患者。

2、動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)

是將病變動(dòng)脈的血栓內(nèi)膜剝除，從而重建患肢動(dòng)脈血流的手術(shù)方法。適用于股、腘動(dòng)脈閉塞，而腘動(dòng)脈的分支(脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈)中至少有一支通暢的第二、第三期患者。

3、動(dòng)脈旁路移植術(shù)

在閉塞動(dòng)脈的近、遠(yuǎn)端行旁路移植，是另一種重建患肢動(dòng)脈血流的方法。適應(yīng)證同動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)。動(dòng)脈移植材料多采用自體大隱靜脈，膝關(guān)節(jié)以上也可采用人造血管。

4、大網(wǎng)膜移植術(shù)。

(四)高壓氧治療

能夠提高血氧含量，增加肢體供氧量，從而減輕患肢疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合。方法是每天在高壓氧倉(cāng)內(nèi)行高壓氧治療1次，持續(xù)2～3小時(shí)。10次為一療程，休息1周后再進(jìn)行第二療程。一般可進(jìn)行2～3療程。

(五)其他治療

1、鎮(zhèn)痛

(1)止痛藥：?jiǎn)岱?、度冷丁等止痛藥能有效地緩解患肢疼痛，但易成癮，應(yīng)盡量少用。解熱鎮(zhèn)痛藥如索米痛、安乃近、消炎痛等也可試用，但療效不肯定。

(2)連續(xù)硬膜外阻滯：能緩解患肢疼痛，擴(kuò)張下肢血管，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。適用于嚴(yán)重靜息痛的下肢血栓閉塞性脈管炎患者。一般選擇第2、3腰椎間隙留置硬膜外導(dǎo)管。間斷注入1%利多卡因或0。1%地卡因3～5ml。操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握無菌技術(shù)，導(dǎo)管留置時(shí)間以2～3天為宜，留置時(shí)間過長(zhǎng)容易并發(fā)硬膜外間隙感染。

(3)中藥麻醉：

(4)小腿神經(jīng)壓榨術(shù)(Smithwich手術(shù))根據(jù)患肢疼痛部位施行小腿下段感覺神經(jīng)壓榨術(shù)，能起到良好的止痛效果，70%的患者可得到長(zhǎng)期止痛。主要缺點(diǎn)是足部感覺遲鈍，常需幾個(gè)月才能恢復(fù)。

2、創(chuàng)面處理

(1)干性壞疽：保持創(chuàng)面干燥，避免繼發(fā)感染?？刹捎镁凭緞?chuàng)面并覆蓋無菌紗布保護(hù)。

(2)濕性壞疽：去除壞死組織，積極控制感染。可采用敏感的抗生素溶液濕敷或東方I號(hào)、金蝎膏、玉紅膏外敷。壞疽邊界清楚，可行清創(chuàng)術(shù)或截趾(指)術(shù)。

3、截肢術(shù)

足部壞疽繼發(fā)感染并出現(xiàn)全身中毒癥狀、肢體劇痛難忍影響工作生活，經(jīng)各種治療難以控制或足部壞疽達(dá)足跟、踝關(guān)節(jié)以上且界限清楚可行截肢術(shù)。